腹腔鏡疝氣修補術之腹腔外技術(total extraperitoneal repair, TEP)

腹股溝疝氣是常見疾病，腹腔鏡修補術已逐漸成為主流，外科醫師藉由影片學習手術也是學習途徑之一。本影片由高銘鴻醫師執刀與製作，為恩主公院內多媒體教學之用，願當作個人手術技術以求精進與給住院醫師回家複習之用，外科醫師沒有終止學習的一天，誠惶誠恐，願同行先進不吝指教。

TEP手術影片(點我)


影片截圖

老男人真命苦 part II – 前列腺肥大的絕地武器---雷射手術

           

前列腺肥大是許多男人老化的宿命，前列腺肥大常合併下泌道症狀，如

1)      尿流速下降，在廁所一待就是好久一陣，隔壁的人都尿完了自己卻還沒開始。

2)      頻尿、急尿，出門遊玩一下車就馬上衝廁所。

3)      尿完後時常覺得尿不乾淨，心理有疙瘩。

4)      晚上起來上廁所很多次，睡眠斷斷續續品質差。

藥物治療如甲型阻斷劑可以放鬆前列腺，五甲還原酶抑制劑長期作用可以縮小前列腺體積，合併使用威力增強。但藥物使用畢竟有極限。

當病人在持續服用藥物出現了症狀沒有改善、持續血尿、出現膀胱憩室、膀胱結石，甚至出現腎水腫或腎功能損壞，這都是前列腺肥大阻塞膀胱出口造成的結果。

經尿道內視鏡前列腺刮除(TUR-P)則是近代外科處理良性前列腺肥大的最佳選擇之一，病人一般術後三天左右即可拔除尿管，但這個手術的風險在於當使用單極電刀時的手術沖洗液為蒸餾水，手術過程可能出現致命高血容性低血鉀，俗稱”水中毒”的現象，並且單極電刀在少部分病人可能出現大流血的問題。

所幸科技進步，近來雙極電刀與雷射手術的出現改善了上述的副作用，尤其是雷射手術，就如同星際大戰中絕地武士的光劍(Light saber)，威力無窮，

可以同時切割與止血，降低了病人手術的風險。並且隨著科技的演進，手術方法演化出剜除(enucleation)方法，直接將阻塞尿道的前列腺腺瘤部分與周圍區分離，更降低流血與手術時間，拔除尿管與住院天數也較單極電刀術後較短。

         男人在中年時為家為事業打拼，為了一口氣時常識處時勉強的狀態，當身體出狀況時，一開始都是細微的而不以為意。在臨床上常遇到病人晚上起床上廁所十幾次，排尿極為困難，到門診時有時在家人旁依然相當嘴硬逞強說自己狀況還好，而其實生活品質早已下降極多，而有些病人因為長期排尿不順造成膀胱收縮力下降即使在開刀後還需要數周以膀胱造廔(Cystosotmy)來做膀胱復健(bladder training)。因此早期發現早期治療，當開始有下泌尿道症狀，家中男性長輩時常在廁所，晚上時常起床上廁所而日間精神不好時，請多多關心家中長輩是否有泌尿道的問題。

高銘鴻醫師-門診諮詢時段

老男人真命苦Part 1-男性也有更年期?

   (2018.6.14 下午接受中廣新聞網連線談男性更年期，以下為重點節錄)

   許多男性到了中年之後會出現憂鬱、沒活力、性慾減低、變胖與肌力下降的情形，過去有人稱這個為”中年危機”，認為這是生命的自然的進程，因此就忽視這方面問題。但隨著對於男性賀爾蒙與高齡醫學的認識，這些症狀很可能是所謂的”男性更年期”。

    男性更年期症狀跟女性更年期類似，但是整體發生時間可能較晚並且是逐漸發生所以容易被忽略。由於上述憂鬱、沒活力、性慾減低、變胖與肌力下降等症狀可能與代謝症候群、憂鬱症或是心血管疾病重疊，所以診斷上需要小心排除其他疾病並且合併需要測量血中睪固酮濃度。

    治療方面則必須按部就班，首先了解男性更年期的對於人生不同階段的意義，接著改善生活作息如改善飲食、戒菸與養成運動習慣，若個別症狀如失眠或是憂鬱則藥物也能改善症狀。而藥物補充睪固酮則雖然有增加肌力、活力與改善骨質酥鬆等等好處，但需要非常謹慎地評估，排除攝護腺癌與乳癌的可能性，監測肝腎功能與血容等全面評估，不可貿然使用。

    若有類似症狀，請向附近醫院泌尿科醫師尋求協助，為人生下一個山丘登峰做好準備。

靈蛇出洞，擊石神器---軟式輸尿管鏡碎石術(Flexible URS-L)

    經皮腎造廔取石(PCNL)是硬派的取石作法，直接經皮打洞進腎臟取石，術式快狠準，但身體背後會有0.5到1公分的傷口，之後會留下疤痕，疤痕在男生身上可能很性感，但在愛美的女性身上則就未必了。在一些可以無法承受流血的病人，如服用抗血小板或抗凝血製劑的病人或有凝血問題的病人也不適合接受經皮腎造廔取石術。

    拜科技進步，軟式輸尿管鏡可以彎曲接近180度，經由尿道、膀胱、輸尿管，最後到腎臟，身體外完全無任何傷口，合併雷射可以處理無死角處理腎結石，對於體外震波困難的下腎盞結石、腎盞憩室結石皆能有效碎石，頑固堅硬的結石也能用柔軟的方法來處理。

    相較於經皮腎造廔取石，軟式輸尿管鏡雷射碎石的好處有無傷口，恢復時間快與住院時間短。但對於過大的結石或是鹿角結石，效果就可能不如經皮腎造廔取石。

以下兩個例子為我的兩位高齡病人，因腎結石與腎盂輸尿管交界結石住院，因年紀太大與心臟病無法停抗凝血劑，接受軟式術尿管鏡雷射碎石術後，結石皆粉碎至2mm以下或取出，在術後第二天接出院。因此，軟式輸尿管鏡雷射碎石術是無傷口且安全有效的手術。

案例1: 左側腎盂輸尿管交界結石合併嚴重腎水腫

案例2: 左側上腎盞結石合併腎盞出口嚴重狹窄

無腎造廔管置放之經皮腎造廔取石術(Tubeless PCNL)

    腎結石於現代的處理方式主要由體外震波(ESWL)、經皮腎造廔取石術(PCNL)與軟式輸尿管鏡碎石(Flexible URS-L)。經皮腎造廔取石自從上個世紀發展至今，已成為大型腎結石最重要的處理方式。術後腎造廔管的置放的目的是引流與止血，但隨著技術的進步，腎造廔管是否置放就變成熱烈討論的題目。

    近來的文獻指出，無腎造廔管的置放對病人的好處主要有縮短住院天數、減少病人止痛需求、提早術後下床活動。四個月連續做了三台無腎造廔管置放之經皮腎造廔取石術，腎結石或近端輸尿管結石皆完全取出，病人皆於術後第二天出院，無感染症狀或嚴重血尿。病人於回診時皆表示疼痛感甚微。因此，無腎造廔管置放之經皮腎造廔取石術對於腎結石或是大型近端輸尿管結石是個值得考慮的選項。

案例一: 左側大型腎臟結石

案例二: 左側腎盂輸尿管交界處大型結石

案例三: 右側大型腎臟結石

年輕男性也會排尿困難!!!淺談原發性膀胱頸阻塞(PBNO)

     男性隨著年紀漸長，攝護腺肥大所造成排尿困難、頻尿等下泌尿道症狀廣為人知，但下泌尿道症狀其實在年輕男性其實也不少見，而造成年輕男性排尿困難最常見的其中之一是原發性膀胱阻塞(Primary bladder neck obstruction,PBNO)。根據恩主公醫院王炯珵副院長的一個前瞻性研究，在90個男性年齡分布在18-50歲，有下泌尿道症狀並且尿流速低下，有37位(41.6%)具有原發性膀胱頸阻塞。
    原發性膀胱頸阻塞的主要症狀為尿流速低下，有些人會合併頻尿、急尿等其他症狀，但在年輕男性若有慢性攝護腺發炎、排尿功能不良(Dysfunctional voiding)等也會有類似症狀，甚至可能合併許多原因，而治療方式會因病因而南轅北轍，因此做出正確診斷是非常重要的。
    而診斷原發性膀胱頸阻塞最佳方法則是錄影尿路動力學檢查(VUDS)，在X光下可見到僅有膀胱頸狹窄而尿道外括約肌是放鬆地且無遠端尿道狹窄。因為膀胱頸與攝護腺都富含甲型腎上腺素受體，給予甲型腎上腺素拮抗劑(alpha blocker)，在許多研究顯示出可以改善54~58%原發性膀胱頸阻塞病人下泌尿道症狀以及增加尿流速。
    但要最有效改善症狀，則需要取採手術治療，方法為經尿道膀胱頸切開，成功率可高達97%，而對於藥物治療失敗的病人進行膀胱頸切開，症狀與尿流速的改善也能達到73%。而手術治療常見的併發症為逆行性射精，發生道從27~100%，但國內楊緒棣教授與王炯珵副院長採取改良式膀胱頸切開，保留精阜(Verumontanum)近端0.5-10公分的攝護腺尿道，結果可以改善尿流速以及保持順向性射精。
    年輕男性的原發性膀胱頸阻塞需要錄影尿路動力學來做診斷，光靠症狀詢問與問卷並無法診斷，而處理方式克能手術，因此年輕男性若有下泌尿道症狀且自覺尿流速減慢的情形，則需要至專業泌尿科門診進行諮詢。

笑也會漏尿?-淺談咯笑型尿失禁(Giggle incontinence)

    笑是人類表達愉悅的一種方式，在有些女性在大笑之後可能會經歷尿失禁的窘境，這主要在年紀稍大女性有多次自然產，體態較為肥胖，或是有抽菸等的狀況下容易發生，這種尿失禁稱作應力型尿失禁(Stress incontinence)，在腹部用力如咳嗽、運動、大笑之後發生。但是有種尿失禁相當特別，竟是在咯咯笑後發生。

    Giggle incontinence目前尚未有統一的中文翻譯，暫且稱為「咯笑型尿失禁」，這和大笑、運動、咳嗽後造成的「應力性尿失禁」不同，也和因膀胱過動症造成的「急迫性尿失禁」不同，它專門是指約在6至15歲這階段的學生，突然咯咯的笑(非大笑)時，居然會不自主地整個尿液從膀胱排出，造成社交上的尷尬，發生情形以女學生佔大多數(女、男比例約10:1)。目前發生原因不明，有兩種不同可能機轉來解釋可能發生的原因。第一種機制認為咯笑型尿失禁是中樞神經疾病，可能在大腦內的幽默中樞和排尿中樞，兩個原本不相關的神經控制點，彼此不知為何而有了連結所造成的。第二種認為是種神經與泌尿道禁尿複合機制尚未成熟所造成。而面對這兩種不同的可能機制，治療方法也截然不同。

    2009年發表在The Journal of urology的研究，來自美國費城兒童醫院，「咯笑尿失禁」的定義是指只有在笑時會漏尿，且尿失禁的程度超過50%次數要濕到外面衣服，同時沒有其他情況如頻尿、急尿、困難尿或其他情況會漏尿。

　　治療方面，首先會教導小朋友每2小時固定去尿尿，同時如果要參加容易歡樂和笑的活動前，也先要去尿尿。如果沒效，則在每天約上午10點給予Methlphenidate(MPH)，每天每公斤0.2至0.5毫克，因為MPH的作用時間約4小時，所以在社交活動時，可以減少漏尿。

　　結果顯示，在20位平均年齡12.4歲的小朋友有咯笑尿失禁，其中15位同意MPH的治療，12位經過2個月治療後，尿失禁次數從每天平均3次降到1次，9位完全治癒。在副作用方面，有2位食慾下降，1位困難入睡，但停藥後症狀都改善。MPH事實上是個治療過動症、注意力不足的藥，和安非他命類似的中樞神經興奮劑，短效的MPH就是常聽到的立他能(Ritalin)，長效的MPH就是專司達(Concerta)，所以許多父母聽到醫師這樣解釋後，都會拒絕給小孩藥物治療。

藥物治療對於第一種假說中樞神經引起的機制效果不錯，但是藥物的副作用讓許多家長心生畏懼。而同年2009年一樣發表在The Journal of urology，自於紐約長島(Long Island，New York)兒童醫院的研究，他們認為使用生理回饋骨盆底肌肉訓練，咯笑尿失禁可能是由於中樞神經系統導致尿道括約肌放鬆，所以使用生理回饋方法應該有助於改善尿失禁，在12位兒童(10位女性，2位女性)，有六位在經過4次以上的生物回饋訓練後有持續六個月的完全改善尿失禁的效果，而其中有三位接受不到四次的生物回饋訓練即有部分的改善。但是有九位在經過平均4.5次訓練後還是有反覆出現尿失禁的情形。

    以目前的文獻我們可以知道，對於咯笑型尿失禁的病人確切成因未明，治療方法根據假說分為藥物治療與生物回饋訓練治療，對於兒童來說，在藥物治療前可先嘗試生物回饋訓練治療。而咯笑型尿失禁對於兒童在學校社交上會造成尷尬地場景，長遠甚至會影響孩子的自尊與人格發展，因此家裡孩子如果出現類似的情形，請盡速帶至專業的泌尿科醫師進行評估。

糖尿病膀胱病變-早期診斷治療，快意人生

每年四月初清明節，慎終追遠，帶長輩出門掃墓或出遊，可能會遇到長輩頻尿、急尿，或是怕塞車沒地方尿尿的情形，而在同時有糖尿病的長輩們，這些症狀其實隱含著更重大的問題。

    糖尿病是國人健康的一大威脅，根據流行病學研究，大於18歲以上的國人糖尿病盛行率11.8%，年齡越大盛行率越高，常聽到糖尿病引發的三種病變:腎病變、神經病變以及視網膜病變，而糖尿病引起的膀胱病變較不為人所知，但其實對糖尿病人生活影響巨大。 研究指出，膀胱太過敏感或是不穩定是糖尿病引起排尿障礙最常見的症狀，大約占39-61%的糖尿病患者。致病機轉可能來自於高血糖引起的多尿症和氧化壓力對支配神經、膀胱上皮的傷害。當膀胱為了要排出過多的尿液，膀胱逼尿肌會因此變得肥大，進而膀胱變得不穩定，且會使膠原蛋白沉積，最後導致逼尿肌功能下降無力。氧化壓力的堆積會進一步影響神經生長因子和組織生長因子的調節，或改變泌尿上皮離子通道的數量，都是目前學界提出可能的原因。

    糖尿病膀胱病變常有的症狀可分成兩類，一種是頻尿急尿等儲尿症狀，另一種是排尿無力尿流速慢等排尿症狀。這兩類可能是糖尿病引起的下泌尿道症狀隨著時間嚴重程度的改變，一開始以類似膀胱過動症頻尿急尿的表現，而隨著糖尿病嚴重程度加劇對周邊神經與膀胱的破壞，最後變成膀胱收縮無力與無感。

    控制血糖當然是糖尿病第一要務!!! 而對於症狀來說，針對膀胱過動引起的頻尿及尿失禁，除了行為治療之後，接下來可以先選擇抗毒蕈劑 (antimuscarinic agent)藥物治療。若是藥物無法控制嚴重的尿失禁，則需要由泌尿科醫師來安排尿路動力學檢查，進而針對不同族群進行介入性治療，如肉毒桿菌的注射等。晚期症狀則需要教導病人自我導尿或是長期置放尿管或膀胱造廔。

為避免錯過治療或或是接受不必要治療，糖尿病病人有下泌尿道症狀時應及早尋求泌尿科醫師協助，並與內分泌科或家醫科醫師合作。在清明連假緬懷祖先的時刻，各位朋友們若是發現糖尿病的長輩們若是開始出現下泌尿道症狀，記得尋求臨近醫院泌尿科，早期發現，早期治療，快意人生。