年輕男性也會排尿困難!!!淺談原發性膀胱頸阻塞(PBNO)

     男性隨著年紀漸長，攝護腺肥大所造成排尿困難、頻尿等下泌尿道症狀廣為人知，但下泌尿道症狀其實在年輕男性其實也不少見，而造成年輕男性排尿困難最常見的其中之一是原發性膀胱阻塞(Primary bladder neck obstruction,PBNO)。根據恩主公醫院王炯珵副院長的一個前瞻性研究，在90個男性年齡分布在18-50歲，有下泌尿道症狀並且尿流速低下，有37位(41.6%)具有原發性膀胱頸阻塞。
    原發性膀胱頸阻塞的主要症狀為尿流速低下，有些人會合併頻尿、急尿等其他症狀，但在年輕男性若有慢性攝護腺發炎、排尿功能不良(Dysfunctional voiding)等也會有類似症狀，甚至可能合併許多原因，而治療方式會因病因而南轅北轍，因此做出正確診斷是非常重要的。
    而診斷原發性膀胱頸阻塞最佳方法則是錄影尿路動力學檢查(VUDS)，在X光下可見到僅有膀胱頸狹窄而尿道外括約肌是放鬆地且無遠端尿道狹窄。因為膀胱頸與攝護腺都富含甲型腎上腺素受體，給予甲型腎上腺素拮抗劑(alpha blocker)，在許多研究顯示出可以改善54~58%原發性膀胱頸阻塞病人下泌尿道症狀以及增加尿流速。
    但要最有效改善症狀，則需要取採手術治療，方法為經尿道膀胱頸切開，成功率可高達97%，而對於藥物治療失敗的病人進行膀胱頸切開，症狀與尿流速的改善也能達到73%。而手術治療常見的併發症為逆行性射精，發生道從27~100%，但國內楊緒棣教授與王炯珵副院長採取改良式膀胱頸切開，保留精阜(Verumontanum)近端0.5-10公分的攝護腺尿道，結果可以改善尿流速以及保持順向性射精。
    年輕男性的原發性膀胱頸阻塞需要錄影尿路動力學來做診斷，光靠症狀詢問與問卷並無法診斷，而處理方式克能手術，因此年輕男性若有下泌尿道症狀且自覺尿流速減慢的情形，則需要至專業泌尿科門診進行諮詢。

笑也會漏尿?-淺談咯笑型尿失禁(Giggle incontinence)

    笑是人類表達愉悅的一種方式，在有些女性在大笑之後可能會經歷尿失禁的窘境，這主要在年紀稍大女性有多次自然產，體態較為肥胖，或是有抽菸等的狀況下容易發生，這種尿失禁稱作應力型尿失禁(Stress incontinence)，在腹部用力如咳嗽、運動、大笑之後發生。但是有種尿失禁相當特別，竟是在咯咯笑後發生。

    Giggle incontinence目前尚未有統一的中文翻譯，暫且稱為「咯笑型尿失禁」，這和大笑、運動、咳嗽後造成的「應力性尿失禁」不同，也和因膀胱過動症造成的「急迫性尿失禁」不同，它專門是指約在6至15歲這階段的學生，突然咯咯的笑(非大笑)時，居然會不自主地整個尿液從膀胱排出，造成社交上的尷尬，發生情形以女學生佔大多數(女、男比例約10:1)。目前發生原因不明，有兩種不同可能機轉來解釋可能發生的原因。第一種機制認為咯笑型尿失禁是中樞神經疾病，可能在大腦內的幽默中樞和排尿中樞，兩個原本不相關的神經控制點，彼此不知為何而有了連結所造成的。第二種認為是種神經與泌尿道禁尿複合機制尚未成熟所造成。而面對這兩種不同的可能機制，治療方法也截然不同。

    2009年發表在The Journal of urology的研究，來自美國費城兒童醫院，「咯笑尿失禁」的定義是指只有在笑時會漏尿，且尿失禁的程度超過50%次數要濕到外面衣服，同時沒有其他情況如頻尿、急尿、困難尿或其他情況會漏尿。

　　治療方面，首先會教導小朋友每2小時固定去尿尿，同時如果要參加容易歡樂和笑的活動前，也先要去尿尿。如果沒效，則在每天約上午10點給予Methlphenidate(MPH)，每天每公斤0.2至0.5毫克，因為MPH的作用時間約4小時，所以在社交活動時，可以減少漏尿。

　　結果顯示，在20位平均年齡12.4歲的小朋友有咯笑尿失禁，其中15位同意MPH的治療，12位經過2個月治療後，尿失禁次數從每天平均3次降到1次，9位完全治癒。在副作用方面，有2位食慾下降，1位困難入睡，但停藥後症狀都改善。MPH事實上是個治療過動症、注意力不足的藥，和安非他命類似的中樞神經興奮劑，短效的MPH就是常聽到的立他能(Ritalin)，長效的MPH就是專司達(Concerta)，所以許多父母聽到醫師這樣解釋後，都會拒絕給小孩藥物治療。

藥物治療對於第一種假說中樞神經引起的機制效果不錯，但是藥物的副作用讓許多家長心生畏懼。而同年2009年一樣發表在The Journal of urology，自於紐約長島(Long Island，New York)兒童醫院的研究，他們認為使用生理回饋骨盆底肌肉訓練，咯笑尿失禁可能是由於中樞神經系統導致尿道括約肌放鬆，所以使用生理回饋方法應該有助於改善尿失禁，在12位兒童(10位女性，2位女性)，有六位在經過4次以上的生物回饋訓練後有持續六個月的完全改善尿失禁的效果，而其中有三位接受不到四次的生物回饋訓練即有部分的改善。但是有九位在經過平均4.5次訓練後還是有反覆出現尿失禁的情形。

    以目前的文獻我們可以知道，對於咯笑型尿失禁的病人確切成因未明，治療方法根據假說分為藥物治療與生物回饋訓練治療，對於兒童來說，在藥物治療前可先嘗試生物回饋訓練治療。而咯笑型尿失禁對於兒童在學校社交上會造成尷尬地場景，長遠甚至會影響孩子的自尊與人格發展，因此家裡孩子如果出現類似的情形，請盡速帶至專業的泌尿科醫師進行評估。

糖尿病膀胱病變-早期診斷治療，快意人生

每年四月初清明節，慎終追遠，帶長輩出門掃墓或出遊，可能會遇到長輩頻尿、急尿，或是怕塞車沒地方尿尿的情形，而在同時有糖尿病的長輩們，這些症狀其實隱含著更重大的問題。

    糖尿病是國人健康的一大威脅，根據流行病學研究，大於18歲以上的國人糖尿病盛行率11.8%，年齡越大盛行率越高，常聽到糖尿病引發的三種病變:腎病變、神經病變以及視網膜病變，而糖尿病引起的膀胱病變較不為人所知，但其實對糖尿病人生活影響巨大。 研究指出，膀胱太過敏感或是不穩定是糖尿病引起排尿障礙最常見的症狀，大約占39-61%的糖尿病患者。致病機轉可能來自於高血糖引起的多尿症和氧化壓力對支配神經、膀胱上皮的傷害。當膀胱為了要排出過多的尿液，膀胱逼尿肌會因此變得肥大，進而膀胱變得不穩定，且會使膠原蛋白沉積，最後導致逼尿肌功能下降無力。氧化壓力的堆積會進一步影響神經生長因子和組織生長因子的調節，或改變泌尿上皮離子通道的數量，都是目前學界提出可能的原因。

    糖尿病膀胱病變常有的症狀可分成兩類，一種是頻尿急尿等儲尿症狀，另一種是排尿無力尿流速慢等排尿症狀。這兩類可能是糖尿病引起的下泌尿道症狀隨著時間嚴重程度的改變，一開始以類似膀胱過動症頻尿急尿的表現，而隨著糖尿病嚴重程度加劇對周邊神經與膀胱的破壞，最後變成膀胱收縮無力與無感。

    控制血糖當然是糖尿病第一要務!!! 而對於症狀來說，針對膀胱過動引起的頻尿及尿失禁，除了行為治療之後，接下來可以先選擇抗毒蕈劑 (antimuscarinic agent)藥物治療。若是藥物無法控制嚴重的尿失禁，則需要由泌尿科醫師來安排尿路動力學檢查，進而針對不同族群進行介入性治療，如肉毒桿菌的注射等。晚期症狀則需要教導病人自我導尿或是長期置放尿管或膀胱造廔。

為避免錯過治療或或是接受不必要治療，糖尿病病人有下泌尿道症狀時應及早尋求泌尿科醫師協助，並與內分泌科或家醫科醫師合作。在清明連假緬懷祖先的時刻，各位朋友們若是發現糖尿病的長輩們若是開始出現下泌尿道症狀，記得尋求臨近醫院泌尿科，早期發現，早期治療，快意人生。

寫在CR debate之後

"理想很豐滿，現實卻很骨感"

這句話我在<曉說>裡的某集第一次聽到便驚為天人，想說有天一定要用到這句
沒想到竟然是在CR debate中化當作轉折的關鍵

每位隊友跟對手應該都是"被自願參加"，從來沒參加辯論比賽的我只好從頭開始
研究什麼是一辯二辯結辯等等，以下有幾點心得

1. "Pelvic organ prolapse (POP) surgery: POP repair , mesh or non-mesh."，這題目其實對泌尿科醫師來說相當陌生，除非是走婦女泌尿，否則大家對POP-Q staging的理解應該相當有限，但是從目前的systemic review跟meta-analysis，FDA warning，以及medicare trend，其實看完就知道其實只有幾個點可以打。所以我參與的題目特點是"題目陌生難懂，但是攻防點明確"

2. 華哥所參與的"Is cytoreductive nephrectomy beneficial to the metastatic renal cell carcinoma patients? "則是完全不一樣的戰場，每個R對mRCC有一定認識，目前有guideline，但是也有大量的traget therapy，目前手術方法進步快速，所以各種Trial卷帙浩繁，各種論點百花齊放，所以華哥的題目是"題目明確，但是攻防點遍地開花"

3.如過用我第一場的方法去參加第二場我的臉大概會被打到用QR code也掃不出來是誰。所以第二場戰法，要去看每個guideline裡面ref. 的細項，然後比較攻防，這是一種各地築堡城鎮戰的概念，非常艱辛。

4. 運氣是勝利中非常重要的一環，抽到反方其實天生就帶有優勢，如隊友學長黃韋銘所說"從小到大，我們有看過哪本教科書有一整個章節是專們在講如何處理complication的嗎?"，所以我們的戰法是類似中共以鄉村包圍城鎮，全面進攻mesh complication所以只需要去看Cochrane meta-analysis與systemic review中各個比較的title跟結果所以戰法是看目前的"趨勢"

5. 正方的戰友其實講得非常好，把每個重要paper都引用了，光是細節我們一定會輸，不過我當時準備正方結辯時覺得在天生劣勢下，最重要的是做出"差異化治療"，用宮本武藏對上小次郎為例，要用正確的武器(捨棄長劍改用超長木劍)，適合的天時(讓小次郎面為陽光而不適)，地形(退潮時可以安然離去)，所以單打點我們反方可能會輸，但是打趨勢，就不只是實證醫學還有法律，倫理，還有執業等論點可以打了

6. 不可以在辯論場合說偏激的詞，ex: X棍

7. "通往地獄的道路往往是由善意所鋪成的"這句話我也想用好久了XD

8. 感謝同隊呂仕彥學長，黃韋民學長在討論中給我的靈感，感謝王炯珵主任最後聽我彩排並給我口條的建議，感謝恩主公的各位老師學長，CN姊姊在這幾天下午讓我有時間靜下來思考戰略，感謝來幫忙加油的兄弟姊妹們

要謝的人太多了，那就 提  "早謝"  (PE) 謝謝大家了

非典型英雄: 一拳超人(One-Punch Man)

朋友推薦的<一拳超人>，號稱所有的敵人一拳就K.O.， 心想這是什麼設定怎麼可能會吸引人，再試著看完一集後就診不住把剩下11集都看完了


(有劇透)

省略歷險，我就是興趣使然的英雄

從坎伯的<千面英雄>可得知，所有的冒險故事都是有起承轉合，大部分的神話，傳說，文學作品，好萊塢電影大多依循著這樣個規則:
1. 普通的世界
2. 歷險的召換
3. 接受或拒絕召喚
4. 智慧老人的相遇
5. 門檻守衛
6. 跨越門檻
7. 神奇的幫手
8. 狡猾小人與惡魔猛獸
9. 各種試煉
10. 取得獎賞
11. 回歸普通世界

不過<一拳超人>開頭用非常非常短的篇幅講了1,2之後就直接跳過所有步驟，接下來都是琦玉(主角的名字，真的很不威風的名字)秒殺敵人的故事。當敵人問起名號時，他只介紹"我是個興趣使然的英雄"，跟過去各種材料出現的英雄大多是魔王殺了村莊的人，還是主角的朋友親人啦因為某些事遭受不測，主角才走上冒險的歷程。

奇特的外表

從以前的主角都是俊男美女或是至少有形的外貌，這次<一拳超人> 就完全逆向操作，主角就是個禿頭，而且還是個很介意別人注意到禿頭的主角，如果在早些年出現，那時的主角要像幽助，小傑一樣濃眉大眼，至少也要個像悟空一樣爆炸的頭髮，禿頭的主角在那時應該會被掃進垃圾堆裡

特殊的信念與小人物的個性

過去的英雄的信念都是跟召喚的因素有關，像是要保衛我們村子啦國家啦還是愛人啦之類，更抽象的是要繼承維護信念或是某個人的夢想，更極端的就會有要變強之類的亦正亦邪的主角，而琦玉則是"我不是為了誰的眼光才要當英雄的，我是認為我可以才來當的" "誰管你家的被毀，去跟隕石說去"，這種設定直接越過英雄會遭遇遇到的弒父情節，遭遇女神情節，還有從鯨魚之腹殺出的情節，因為這些東西跟他的信念無關，從動畫一開始他就說"現在的我已經沒有恐懼跟喜悅了"，於是乎也不會有跨越門檻與回歸正常世界的問題，他從一開始就是在正常世界裡變成英雄。 動畫中許多有趣的地方也在於如此強大的英雄關心的都是日常生活小事，如哪天超市大特價，哪家拉麵店吃到飽，零錢有沒有找對，家裡天花板乾不乾淨等事，如果拿去英雄的身分，他就是你我跟身旁歐巴桑的縮影。

Nolan之后與美漫之後英雄

蝙蝠俠重開機之後，似乎每個英雄都要有個悲慘的童年，父母雙亡，被拋棄，為國犧牲或是黑暗的過去，不然就是要有重鬱的性格，配樂一定很沉重，雖然有深度而且精彩，不看久了似乎會有點膩，整部電影有1/3ㄉ是內心戲，<一拳超人>因為主角實在太強，所以給了配角跟反派多了許多話語權，讓原本失去平衡設定的對立面變得有趣許多。

也許是順應時代變化，過去高大上的英雄存在經典上，是我們潛意識裡的原型，但離我們的想像還是太遠，我們的生活中未必有女主角，也未必有智慧老人給我們指出明燈，也未必有轟轟烈烈的旅程。從社會開始重視個人的獨特價值後，英雄的的面貌看起來也未必依循著過去的脈絡，每個人都有他獨特的冒險故事，<一拳超人>也許這種這種逐漸成形的氛圍下的熱門作品。

那如何變強呢?

一天10KM慢跑，一天100下伏地挺身，一天100下仰臥起坐，一天100下深蹲，當然飲食也是很重要，像是香蕉，天氣熱也不要開冷氣，鍛鍊時就算骨頭發出奇怪的聲音也要支持下去，大概持續一年半後發現自己禿了，就會發現自己變強了。(無誤)

重心的變換

長期在醫院裡工作，已有一段時間沒有這種高強度的運動，在雪地裡摔了無數次大車輪以及解鎖些不可思議的危險成就(?)後有些小心得

保命繩看似雞肋，實則重要

雪板上有個小繩子用途是扣住鞋帶用，避免雪板沿著下坡自由滑動，第二天某次為了方便就省略步驟，沒想到在雪地裡穿心雪板時就發生了黑天鵝事件，雪板脫離控制沿著下坡快速移動，最後直接飛入森林裡，在大雪紛飛時在森林裡挖雪，暗想"該不會要到明年春天雪融了才找的到雪板吧"，還好萬幸最後找到深陷只露出一小角的邊緣。 一時貪圖方便，時常造成不可收拾的後果

先學摔倒

跟武學中"未學打人，先學摔倒"概念相同。摔倒不要用手去稱地，順勢而為，沿著軌跡自然撲倒。在失控摔倒時膝蓋不要出力，出力時膝蓋將是雪板與軀幹拉扯的支點，親身體會，將會非常的痛。

一切都是重心的改變

雪板移動時S型軌跡是迷人的地方，在摔倒無數次之後，才能體會教練一直強調的"重心放前腳"，多餘的動作都是無意義的。重心放後腳讓人有安定的假象，實則我無數摔倒的元凶。每當我重心放前時總有太過前傾的感覺，實際上身體正處於完美的平衡，稍稍一改變腳趾或腳根出力，方向自然改變。 當站在趨勢時，向前傾讓人害怕，但前進才是穩定的來源，只要找到支點，不費力地用小小支點改變方向

讓子彈飛

直進時害怕速度怎麼辦，蹲低，重心在雙腳中央，讓重力帶來的速度在起伏的地形中自由貼合滑行，蹲低一點不抵抗地形就能走得很遠

領悟的時刻太晚，等待下個冬天

個人簡歷

姓名：高銘鴻

現職：恩主公泌尿科主治醫師

經歷：

          恩主公泌尿科住院醫師

          台大泌尿科住院醫師

          105年度台灣泌尿科醫學會最佳辯士

          105年度台灣泌尿科醫學會最佳海報

          歐洲泌尿科住院醫師訓練課程EUREP2017

學歷：台大醫學系

著作

1. Kao, Ming-Hong, and Chung-Cheng Wang "Risk factors for developing a perirenal hematoma after flexible ureteroscopic lithotripsy." Urological Science(2015).

2. Kao, Ming-Hong, and Chung-Cheng Wang "The efficacy and safety of ureteral dilation and long-term type ureteral stent for patients with ureteral obstruction."Urological Science 26.1 (2015): 65-68.

3. Pong, Y. H., Kao, M. H., Lu, Y. C., Lee, I. C. Y., Hsieh, J. T., Tsai, V. F., & Chang, H. C. (2015). The Biochemical and Pathological Correlates of Successful Semen Cryopreservation From Patients with Testicular Cancer: a Single Tertiary Center Experience. Urology.