腹腔鏡疝氣修補術之腹腔外技術(total extraperitoneal repair, TEP)

腹股溝疝氣是常見疾病，腹腔鏡修補術已逐漸成為主流，外科醫師藉由影片學習手術也是學習途徑之一。本影片由高銘鴻醫師執刀與製作，為恩主公院內多媒體教學之用，願當作個人手術技術以求精進與給住院醫師回家複習之用，外科醫師沒有終止學習的一天，誠惶誠恐，願同行先進不吝指教。

TEP手術影片(點我)


影片截圖

老男人真命苦 part II – 前列腺肥大的絕地武器---雷射手術

           

前列腺肥大是許多男人老化的宿命，前列腺肥大常合併下泌道症狀，如

1)      尿流速下降，在廁所一待就是好久一陣，隔壁的人都尿完了自己卻還沒開始。

2)      頻尿、急尿，出門遊玩一下車就馬上衝廁所。

3)      尿完後時常覺得尿不乾淨，心理有疙瘩。

4)      晚上起來上廁所很多次，睡眠斷斷續續品質差。

藥物治療如甲型阻斷劑可以放鬆前列腺，五甲還原酶抑制劑長期作用可以縮小前列腺體積，合併使用威力增強。但藥物使用畢竟有極限。

當病人在持續服用藥物出現了症狀沒有改善、持續血尿、出現膀胱憩室、膀胱結石，甚至出現腎水腫或腎功能損壞，這都是前列腺肥大阻塞膀胱出口造成的結果。

經尿道內視鏡前列腺刮除(TUR-P)則是近代外科處理良性前列腺肥大的最佳選擇之一，病人一般術後三天左右即可拔除尿管，但這個手術的風險在於當使用單極電刀時的手術沖洗液為蒸餾水，手術過程可能出現致命高血容性低血鉀，俗稱”水中毒”的現象，並且單極電刀在少部分病人可能出現大流血的問題。

所幸科技進步，近來雙極電刀與雷射手術的出現改善了上述的副作用，尤其是雷射手術，就如同星際大戰中絕地武士的光劍(Light saber)，威力無窮，

可以同時切割與止血，降低了病人手術的風險。並且隨著科技的演進，手術方法演化出剜除(enucleation)方法，直接將阻塞尿道的前列腺腺瘤部分與周圍區分離，更降低流血與手術時間，拔除尿管與住院天數也較單極電刀術後較短。

         男人在中年時為家為事業打拼，為了一口氣時常識處時勉強的狀態，當身體出狀況時，一開始都是細微的而不以為意。在臨床上常遇到病人晚上起床上廁所十幾次，排尿極為困難，到門診時有時在家人旁依然相當嘴硬逞強說自己狀況還好，而其實生活品質早已下降極多，而有些病人因為長期排尿不順造成膀胱收縮力下降即使在開刀後還需要數周以膀胱造廔(Cystosotmy)來做膀胱復健(bladder training)。因此早期發現早期治療，當開始有下泌尿道症狀，家中男性長輩時常在廁所，晚上時常起床上廁所而日間精神不好時，請多多關心家中長輩是否有泌尿道的問題。

高銘鴻醫師-門診諮詢時段

老男人真命苦Part 1-男性也有更年期?

   (2018.6.14 下午接受中廣新聞網連線談男性更年期，以下為重點節錄)

   許多男性到了中年之後會出現憂鬱、沒活力、性慾減低、變胖與肌力下降的情形，過去有人稱這個為”中年危機”，認為這是生命的自然的進程，因此就忽視這方面問題。但隨著對於男性賀爾蒙與高齡醫學的認識，這些症狀很可能是所謂的”男性更年期”。

    男性更年期症狀跟女性更年期類似，但是整體發生時間可能較晚並且是逐漸發生所以容易被忽略。由於上述憂鬱、沒活力、性慾減低、變胖與肌力下降等症狀可能與代謝症候群、憂鬱症或是心血管疾病重疊，所以診斷上需要小心排除其他疾病並且合併需要測量血中睪固酮濃度。

    治療方面則必須按部就班，首先了解男性更年期的對於人生不同階段的意義，接著改善生活作息如改善飲食、戒菸與養成運動習慣，若個別症狀如失眠或是憂鬱則藥物也能改善症狀。而藥物補充睪固酮則雖然有增加肌力、活力與改善骨質酥鬆等等好處，但需要非常謹慎地評估，排除攝護腺癌與乳癌的可能性，監測肝腎功能與血容等全面評估，不可貿然使用。

    若有類似症狀，請向附近醫院泌尿科醫師尋求協助，為人生下一個山丘登峰做好準備。

靈蛇出洞，擊石神器---軟式輸尿管鏡碎石術(Flexible URS-L)

    經皮腎造廔取石(PCNL)是硬派的取石作法，直接經皮打洞進腎臟取石，術式快狠準，但身體背後會有0.5到1公分的傷口，之後會留下疤痕，疤痕在男生身上可能很性感，但在愛美的女性身上則就未必了。在一些可以無法承受流血的病人，如服用抗血小板或抗凝血製劑的病人或有凝血問題的病人也不適合接受經皮腎造廔取石術。

    拜科技進步，軟式輸尿管鏡可以彎曲接近180度，經由尿道、膀胱、輸尿管，最後到腎臟，身體外完全無任何傷口，合併雷射可以處理無死角處理腎結石，對於體外震波困難的下腎盞結石、腎盞憩室結石皆能有效碎石，頑固堅硬的結石也能用柔軟的方法來處理。

    相較於經皮腎造廔取石，軟式輸尿管鏡雷射碎石的好處有無傷口，恢復時間快與住院時間短。但對於過大的結石或是鹿角結石，效果就可能不如經皮腎造廔取石。

以下兩個例子為我的兩位高齡病人，因腎結石與腎盂輸尿管交界結石住院，因年紀太大與心臟病無法停抗凝血劑，接受軟式術尿管鏡雷射碎石術後，結石皆粉碎至2mm以下或取出，在術後第二天接出院。因此，軟式輸尿管鏡雷射碎石術是無傷口且安全有效的手術。

案例1: 左側腎盂輸尿管交界結石合併嚴重腎水腫

案例2: 左側上腎盞結石合併腎盞出口嚴重狹窄

無腎造廔管置放之經皮腎造廔取石術(Tubeless PCNL)

    腎結石於現代的處理方式主要由體外震波(ESWL)、經皮腎造廔取石術(PCNL)與軟式輸尿管鏡碎石(Flexible URS-L)。經皮腎造廔取石自從上個世紀發展至今，已成為大型腎結石最重要的處理方式。術後腎造廔管的置放的目的是引流與止血，但隨著技術的進步，腎造廔管是否置放就變成熱烈討論的題目。

    近來的文獻指出，無腎造廔管的置放對病人的好處主要有縮短住院天數、減少病人止痛需求、提早術後下床活動。四個月連續做了三台無腎造廔管置放之經皮腎造廔取石術，腎結石或近端輸尿管結石皆完全取出，病人皆於術後第二天出院，無感染症狀或嚴重血尿。病人於回診時皆表示疼痛感甚微。因此，無腎造廔管置放之經皮腎造廔取石術對於腎結石或是大型近端輸尿管結石是個值得考慮的選項。

案例一: 左側大型腎臟結石

案例二: 左側腎盂輸尿管交界處大型結石

案例三: 右側大型腎臟結石

年輕男性也會排尿困難!!!淺談原發性膀胱頸阻塞(PBNO)

     男性隨著年紀漸長，攝護腺肥大所造成排尿困難、頻尿等下泌尿道症狀廣為人知，但下泌尿道症狀其實在年輕男性其實也不少見，而造成年輕男性排尿困難最常見的其中之一是原發性膀胱阻塞(Primary bladder neck obstruction,PBNO)。根據恩主公醫院王炯珵副院長的一個前瞻性研究，在90個男性年齡分布在18-50歲，有下泌尿道症狀並且尿流速低下，有37位(41.6%)具有原發性膀胱頸阻塞。
    原發性膀胱頸阻塞的主要症狀為尿流速低下，有些人會合併頻尿、急尿等其他症狀，但在年輕男性若有慢性攝護腺發炎、排尿功能不良(Dysfunctional voiding)等也會有類似症狀，甚至可能合併許多原因，而治療方式會因病因而南轅北轍，因此做出正確診斷是非常重要的。
    而診斷原發性膀胱頸阻塞最佳方法則是錄影尿路動力學檢查(VUDS)，在X光下可見到僅有膀胱頸狹窄而尿道外括約肌是放鬆地且無遠端尿道狹窄。因為膀胱頸與攝護腺都富含甲型腎上腺素受體，給予甲型腎上腺素拮抗劑(alpha blocker)，在許多研究顯示出可以改善54~58%原發性膀胱頸阻塞病人下泌尿道症狀以及增加尿流速。
    但要最有效改善症狀，則需要取採手術治療，方法為經尿道膀胱頸切開，成功率可高達97%，而對於藥物治療失敗的病人進行膀胱頸切開，症狀與尿流速的改善也能達到73%。而手術治療常見的併發症為逆行性射精，發生道從27~100%，但國內楊緒棣教授與王炯珵副院長採取改良式膀胱頸切開，保留精阜(Verumontanum)近端0.5-10公分的攝護腺尿道，結果可以改善尿流速以及保持順向性射精。
    年輕男性的原發性膀胱頸阻塞需要錄影尿路動力學來做診斷，光靠症狀詢問與問卷並無法診斷，而處理方式克能手術，因此年輕男性若有下泌尿道症狀且自覺尿流速減慢的情形，則需要至專業泌尿科門診進行諮詢。